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 |              消防安全設備檢修申報委託書  附件4                                                                                    委     託     書      茲委託                                           (姓名或公司名稱)全權代表本場所管理權人前往至高雄縣政府消防局           分隊
 辦理□甲類場所       年度 □上半年度□下半年度
 □甲類以外場所       年度消防安全設備檢修申報事宜。
     一切手續事宜特立委託書如上。                     此 致      高雄縣政府消防局            申報場所名稱:                                  (店章)
 申報場所住址:  管理權人姓名:    (簽章)
 住址:
 電話:
 中  華  民  國       年       月        日
 
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